浙江從2013年實行“雙下沉，兩提升”工作，打好了縣級醫(yī)院對接大醫(yī)院的基礎(chǔ)，2018年開年之際，浙江省11個縣市發(fā)布醫(yī)共體成績單，縣級醫(yī)院承上啟下，將發(fā)揮更多作用。
從寧海醫(yī)共體看2018年浙江醫(yī)改工作重點
“浙江11個縣（市區(qū)）醫(yī)共體試點全面推進縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，其它縣（市區(qū)）紛紛跟進，這是浙江深化醫(yī)改的重大舉措?！闭憬⌒l(wèi)生計生委副主任馬偉杭說。
2017年末，浙江省寧?？h人民政府發(fā)布《寧海縣人民政府關(guān)于印發(fā)寧?？h縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點工作方案的通知》，決定在全縣開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點工作。
在此之前，浙江省醫(yī)改的重心是“雙下沉、兩提升”，重點在于打通三級醫(yī)院及縣級醫(yī)院之間溝通合作的通道，提升縣級醫(yī)院綜合能力。而目前包括寧?？h在內(nèi)的11個縣所實行的“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”，重點在于鞏固縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系。
馬偉杭介紹，浙江省所組建的“醫(yī)共體”使縣域內(nèi)的醫(yī)療資源有效整合流動，機構(gòu)間的合作更為緊密和富有生態(tài)活性，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革政策能更好的銜接。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重構(gòu)、機制制度的重建、服務(wù)方式的重塑，需扎實穩(wěn)步推進。
寧海?？漆t(yī)共體
補位發(fā)展特色?？?/b>
寧?？h的醫(yī)共體與以往的醫(yī)共體相比，同樣在財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、績效考核、信息平臺方面實現(xiàn)了統(tǒng)一，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，統(tǒng)籌調(diào)配力量，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。
在支付方式方面，寧海醫(yī)共體內(nèi)實行醫(yī)保總額付費管理制度。以上一年度實際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及合理增長等因素，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)共體談判確定當年醫(yī)?？傤~預(yù)算。積極推進醫(yī)?？傤~預(yù)算下，按點數(shù)法、按人頭、按病種、按床日付費等多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。
實行“結(jié)余全部留用，超支合理分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，預(yù)算包干資金超支分擔部分原則上由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院承擔，結(jié)余資金經(jīng)考核后由縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級機構(gòu)按一定比例分配，主要用于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入的支出，不納入單位績效工資總量管理。
除此之外，寧海還在以寧海縣第一人民醫(yī)院和寧?？h第二人民醫(yī)院牽頭組建的兩個醫(yī)共體之外，組建了由寧海縣中醫(yī)院和寧?？h婦幼保健院為牽頭單位的“專科醫(yī)共體”。
縣中醫(yī)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院的第一?？漆t(yī)共體以中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)為主線，醫(yī)聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。
以縣婦幼保健院為牽頭醫(yī)院的第二專科醫(yī)共體，以婦產(chǎn)科、兒科?？平ㄔO(shè)為主線，醫(yī)聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。醫(yī)共體內(nèi)各單位原有機構(gòu)設(shè)置和行政隸屬關(guān)系不變，第一名稱不變，增掛“寧?？h縣域醫(yī)共體xx醫(yī)院xx分院”牌子。
專科醫(yī)共體的設(shè)置，主要目的是為了鼓勵和扶持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色專科，開展?？坪献骰蚵?lián)合病房。讓基層醫(yī)院可以利用特色?？七M行錯位發(fā)展。
浙江逐步推開縣域醫(yī)共體
實現(xiàn)基層就診率65%
日前，2018年浙江省衛(wèi)生計生工作會議召開，會議指出，2018年浙江省重點工作之一是打好縣域醫(yī)共體建設(shè)攻堅戰(zhàn)。集中力量抓好11個試點建設(shè)，落實“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強化”要求，推動管理體制重構(gòu)、服務(wù)體系重組、運行機制重建、就醫(yī)秩序重塑。
值2018年開年之際，浙江省多個縣市的醫(yī)共體已經(jīng)初現(xiàn)成效。
浙江省余姚市截止2017年11月底，基層診療量占比為64.71%，在全省11個醫(yī)共體試點縣(市、區(qū))中排名第一。余姚市醫(yī)共體的特點是突出健康管理和突出配套政策。實現(xiàn)“三個管”：“家庭醫(yī)生”管健康、“專全結(jié)合”管健康和“醫(yī)防融合”管健康。另外，實行醫(yī)保總額預(yù)付，綜合各種因素確定醫(yī)保年度付費指標，分別打包給4個醫(yī)共體，超支分擔、結(jié)余分享，建立完善利益分配機制。
浙江省瑞安市的“醫(yī)共體”實行的是機構(gòu)、人員、財政財務(wù)以及衛(wèi)生資源調(diào)配等四個“統(tǒng)一”管理，實現(xiàn)由“百姓求醫(yī)”向“醫(yī)生送醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，全力打造醫(yī)療資源“雙下沉”這一“惠民”工程的升級版。據(jù)悉，2017年，瑞安縣域內(nèi)就診率達90.3%，超過六成群眾愿意在基層就診，百姓就醫(yī)滿意度達95.8%。
浙江省東陽市的醫(yī)共體主要特點在于財政撥款方式，東陽市醫(yī)院院長應(yīng)爭先介紹，以前的財政撥款方式是由財政局直接撥給基層醫(yī)療機構(gòu)，也就是說支配權(quán)和事權(quán)分離，權(quán)責不對等?，F(xiàn)在的撥款方式是由財政局—衛(wèi)生計生局規(guī)財科—醫(yī)管中心—基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)管中心會依照基層醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)、地區(qū)系數(shù)和工作質(zhì)量綜合評價后撥款。“地區(qū)系數(shù)”在東陽是個新概念。據(jù)悉，以前的撥款是不分地區(qū)類別的。
這次，應(yīng)爭先帶著一個工作組經(jīng)實地勘察后將全市分為城區(qū)、城周平原地區(qū)、半山區(qū)和山區(qū)4類，并且采用“沙盤推演”的方法測算出“地區(qū)系數(shù)”，分別為1、1.1、1.15和1.5，進而形成差別撥付。
浙江省首批醫(yī)共體試點的11個縣區(qū)市分別為淳安縣、余姚市、瑞安市、德清縣、桐鄉(xiāng)市、柯橋區(qū)、東陽市、常山縣、普陀區(qū)、路橋區(qū)、縉云縣。除了上述幾個縣區(qū)市之外，其他各縣也都有先進經(jīng)驗做法。
在2017年10月份浙江省衛(wèi)生計生委下發(fā)的《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》中，對浙江省醫(yī)共體建設(shè)提出了具體要求：實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%、基層就診率65%，家庭醫(yī)生區(qū)域人群簽約率50%、每個家庭與1名醫(yī)生簽約。（來源：中國縣域衛(wèi)生）
